本文將以真實案例報告形式詳細闡述認知行為療法（CBT）治療軀體變形障礙的步驟與過程。該被試患者接受為時12周的BDD治療，每周一次，每次90分鐘。治療過程強調癥狀心理健康知識教育、認知重建、暴露反應預防療法以及知覺再訓練練習。研究結果顯示，該被試的軀體變形障礙BDD癥狀在治療期間顯著改善。本個案研究闡述了針對BDD的臨床治療策略，以及為CBT--作為前景優異的BDD治療方式--治療軀體變形障礙提供了有力支持。

下文將統一使用BDD代表軀體變形障礙；CBT代表認知行為治療

DSM-IV（美國精神疾病診斷手冊）中，BDD被納入到軀體形式障礙診斷中；BDD個體過分專註於自己想像中或輕微的軀體外貌瑕疵(American Psychiatric Association [APA], 1994)，導致患者產生顯著的負面和痛苦情緒，影響社會和職業功能。BDD患者通常不願與人討論自己對外表的擔憂，獨自生活在羞愧和絕望中。BDD患者通常因共病其他心理障礙（社交焦慮，自殺意念，抑鬱等）而尋求治療，但通常不會向臨床醫師主動表露自己的BDD癥狀。因此對患者進行與外表擔憂相關的篩查至關重要。

在篩查初期，臨床醫師可通過詢問患者有關「是否因軀體或外表而體驗到焦慮的問題」。BDD患者最常關注的部分為：面部、頭部，其中包括皮膚（如疤痕，細紋等）、頭髮（如頭髮少或頭髮太細）、或鼻子（形狀和大小），但身體的其他任何一部分都有可能成為患者關注的焦點( Phillips, McElroy, Keck, Pope, & Hudson, 1993)。雖然體型和體重也很有可能成為BDD患者的關注點，但是如果個體只關注體型和體重，就需要對進食障礙鑒別。與外表相關的侵入性思維會耗費患者大量時間並伴隨嚴重的負面情緒，以及強迫性行為（即，反覆照鏡子，與他人進行比較，偽裝掩飾，過度修飾打扮，摳抓皮膚；每日可能花費數小時在這些活動上）以試圖緩解痛苦情緒(Phillips 等, 1993)。患者常常為了迴避某些特定情境，人物或地點而選擇單獨出行；某些個體的迴避行為嚴重到幾乎或完全足不出戶的程度，共病嚴重社交焦慮。

BDD患者常伴隨自知力不全，近一半的患者的消極外表信念都只是一種錯覺和妄想(Phillips, 2004; Phillips, Menard,Fay, & Weisberg, 2005)。最近，針對164名BDD患者進行臨床特徵檢測顯示，約1/3（33.1%，n=45）和75.6%（n=75）的被試報告存在妄想癥狀。幾乎一半的被試樣本（45.7%，n=75）報告存在牽連觀念，如堅信其他人會嘲笑或盯著自己的缺陷（患者自己感知到的）看 (Phillips, Didie, 等, 2006)，因此臨床中BDD患者極可能被誤診為精神分裂症。

超過60%的BDD患者同時共病抑鬱癥狀以及高自殺風險。一項針對185名BDD患者、為期四年的研究發現，BDD患者出現自殺意念（57.8%）和自殺企圖（6.2%）的患者比例極高；其中自殺死亡的BDD患者（0.3%）比率約是美國正常自殺人群的45倍 (Phillips & Menard, 2006)。

BDD 是一種相對常見的心理疾病，患病率約在0.7~2.4%間 (Bienvenu 等, 2000; Faravelli 等, 1997; Koran, Abujaoude, Large, & Serpe, 2008; Otto 等, 2001; Rief, Buhlmann, Wilhelm, Borkenhagen, & Brahler, 2006)。目前規模最大的流行病學研究報告，BDD患病率為1.7%。研究顯示，在精神疾病患者中患病率為13–16%，整形人群中BDD患病率約為7–8%; 進行皮膚修復或治療的被試樣本中，BDD患病率在8.5–15%（Bowe, Leyden, Crerand, Sarwer, & Margolis, 2007; Dufresne, Phillips, Vittorio, & Wilkel, 2001; Phillips, Dufresne, Wilkel &Vittorio, 2000; Vulink 等, 2006) 。大部分研究都表明女性的BDD患病幾率略高於男性(Koran 等, 2008; Phillips & Diaz,1997; Phillips, Menard, & Fay, 2006; Phillips, Menard, Fay, & Weisberg, 2005; Rief 等, 2006)。BDD癥狀表現存在性別差異；如男性更關注生殖器、肌肉以及禿頂問題，而女性則容易受到皮膚、腹部、體型、體重和過多的身體和面部毛髮的影響(Phillips, Menard, 等, 2006)。

藥物與認知行為治療

基於循證研究--證實可有效治療BDD的兩種干預手段如下：5-羥色胺再攝取抑製劑（SRIs）類藥物和認知行為療法（CBT）。關於SRIs類藥物研究顯示，在服用合適劑量並至少連續服用12周的情況下，氯丙咪嗪、氟伏沙明、氟西汀 、西酞普蘭、艾司西酞普蘭以及文拉法辛等藥物才具有治療效果（治療反應率53~73%）。我們的臨床經驗表明，認知行為療法聯合SRI類藥物治療更有助於改善嚴重共病癥狀，如抑鬱，自殺和妄想癥狀。

針對BDD的認知行為治療模型(Veale, 2004; Wilhelm & Neziroglu, 2002; Wilhelm, 2006)推動了針對BDD的認知行為療法的發展。關於BDD的CBT治療模型：

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CBT的治療目標就是糾正這些功能不良的思維和行為模式：

（1）患者傾向於過度關注自己所感知到的外貌缺陷並賦予相貌長相或身材極其重要的意義。

（2）BDD患者會選擇性注意某些微小細節，例如外表某個特定部分或細微的外觀缺陷。患者傾向於過度加工某些細節面部信息而忽略整體的面部結構特點。

（3）BDD患者還存在其他的信息加工偏差，過高的評估事件威脅以及高估他人外貌的吸引力(Buhlmann, Etcoff, Wil helm, 2008; Buhlmann 等, 2002)。

（4）這些功能不良的認知模式和解讀引發個體產生羞恥、抑鬱、焦慮等負面情緒，進一步增加了對外觀缺陷的過分注意；又反過來引發強迫性儀式行為（如，反覆照鏡子檢查，過度打扮修飾）以及迴避行為（迴避某些情境，如社交情境）。

（5）強迫性儀式行為和迴避行為可以暫時緩解負面情緒，因而這些行為被進一步強化，從而維持患者功能失調的BDD相關信念。

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使用CBT治療BDD的初期階段需要對患者進行相關的心理知識教育。在這期間，治療師會解釋和個性化定製BDD患者的認知行為治療方案。CBT經常使用到的技術包括對自動化消極思維和行為的自我監控、認知重建、暴露反應預防技術以及預防複發等。某些用於治療BDD的CBT方案包括使用鏡子幫助患者知覺再訓練練習（下文會有詳細解釋）。

一項比較藥物治療與CBT、行為治療（BT）和認知治療（CT）的薈萃分析研究發現，這些治療方法皆可有效改善BDD和抑鬱癥狀(Williams, Hadjistavropoulos, & Sharpe, 2006)。當同時與藥物治療進行比較時，CBT治療效果明顯優於藥物治療。

下文將詳細闡述在治療BDD個案時使用到的臨床策略和治療方案。

個案分析（化名）

案例詳細信息和病史

劉亮（化名），23歲，健身教練，曾在國內各大知名醫院反覆就診。由於過於專註自己的鼻子和下巴產生嚴重的負面情緒，影響正常工作與生活。他總覺得「鼻子太短，而且凹凸不平」，下巴的整體線條和比例讓他看起來「女性化、瘦弱、畸形」。正如他所描述的，「每日沉溺於照鏡子檢查鼻子和下巴嚴重影響了我的生活--甚至做夢都會夢到……整日因自己的長相而焦慮，任何反光的物體都會使自己停下來反覆檢查臉上的「缺陷」，伴隨嚴重的社交迴避。」

劉亮自述幼年時很害羞，在青春期之前並未特殊關注過自己的外表。但在14歲那年，當在商店的鏡子和櫥窗里看到自己的樣子時被「嚇壞了」。在那段時間裡，他突然迅速意識到自己的鼻子與身體其他部位不成比例。他說朋友們已長出了「方型的」下頜線條，但他的下巴看起來很女性化。 他在高中有一群很親密的朋友，但因為外貌問題，自覺醜陋而迴避與異性的交往。即使在最親密的朋友面前也會因長相而尷尬和羞愧，他擔心別人會注意到他醜陋的鼻子，與人說話時總是迴避。他總是被鼻子和下巴分散注意力，擔心朋友會嘲笑自己的長相。

高中畢業後，為了讓自己看起來更有男子氣，劉亮選擇做一名健身教練。然而，工作中他逐漸懷疑自己幫助客戶解決問題的能力。劉亮總是擔心客戶並沒有把注意力集中在自己教授給他們的技術上，而是關注自己的鼻子和下巴的缺陷上。

在尋求治療之前的一段時間，劉亮每天耗費4~5個小時反覆檢查自己的臉。在家中或外出時，只要有反光的物體（鏡子，CD或汽車玻璃）會連續幾個小時反覆觀察鏡子里自己的鼻子。偶爾，還會用尺子測量鼻子的大小，反覆觸摸，以了解其長度或起伏程度；甚至進行面部鍛煉，希望能「增加」下頜周圍的肌肉，在視覺上「增大」該部位。劉亮每天花2~3個小時在網上尋找整形醫院，尋找「完美」鼻子和「輪廓分明」的下頜的整容手術案例。在最近一次與整形醫生的諮詢期間，醫生並不同意對他進行整容手術；因為醫生沒有發現任何面部缺陷，然而這些臆想的「面部缺陷」導致劉亮產生嚴重的負面情緒。

儘管朋友和同事經常邀請他出去，但他卻總是選擇一個人宅在家裡。即使和朋友聚會時，"在剛開始五分鐘時就要去洗手間，然後整晚可能會三次、四次、五次前往洗手間，只為照鏡子。」 他還發現，自己難以在談話中保持專註；他的注意力經常會飄到餐廳的窗戶或其他反光表面上，以便瞥見自己的臉。劉亮經常用手掩蓋自己的鼻子和下巴，甚至會假裝感冒只為戴口罩遮住鼻子和下巴。儘管外出時，他表達過對於某位女性的好感，但他對別人對自己的看法太過在意。正如他說的那樣，「有時，我很確信別人很關注我的臉；但有時我又不太確定。我知道別人可能根本就沒有關注我的臉，但這種負面想法仍然存在。當我和某個剛剛認識的人交談時，我發現他們盯著我的面部看時……這會嚴重傷害我的自信心和自尊，使我覺得自己沒有吸引力。」

治療開始之前，劉亮報告，對鼻子和下巴的過度關注引起了及其強烈的負面情緒，自己的擔憂也對社交生活造成了嚴重的干擾。他尤其擔心BDD癥狀會對工作和朋友關係產生消極影響；由於癥狀發作，自己不得不經常臨時請病假取消工作。他希望自己能更專註於工作，建立友誼，以及與某位女性發展親密關係。為了達成目標，他必須學習一些技巧來解決對外表的過分關注以及減少迴避和儀式化行為。

心理評估

劉亮的結構化臨床訪談(SCID；First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995)結果顯示，其主要診斷結果為BDD，但他過去曾被診斷為重度抑鬱以及社交焦慮。在治療開始前，劉亮完成了針對BDD的耶魯布朗強迫修訂版量表 (BDD-YBOCS; Phillips等, 1997)。BDD-YBOCS評估的是與外表相關的思維和行為的嚴重程度(耗費時間、干擾性、負面情緒、抵抗性、控制程度)；同時還用於評估覺察能力和迴避行為程度。在首次臨床測量中，劉亮的BDD-YBOCS得分為29(總分為48，中度嚴重程度)，並報告由鼻子和下巴引起的負面情緒「非常嚴重，十分困擾」。使用臨床總體印象量表（the Clinical Global Impression scale；CGI; Guy, 1976）評估了劉亮的總體癥狀基線水平，測試結果顯示其癥狀為中等嚴重程度。

治療流程

治療概述

首次治療共為期十周，每周一次，每次90分鐘。在治療前，國內並沒有現成可用的治療手冊；但可以在Wilhelm, Phillips和 Steketee (2010)編製的治療手冊中找到大部分BDD治療結構和策略的信息。

以下治療方案來自王翼心理工作室，嚴禁未經授權的抄襲轉載

1、癥狀心理健康知識教育，病史採集；在這些小節中，使患者了解BDD相關知識。與治療師討論患者的BDD發展歷史，影響因素。劉亮提到，他們家族對外表的要求一直很高，他媽媽經常會節食減肥並談論她的外表。他懷疑爸爸患有強迫症，因為父親經常反覆檢查某些工作以確保圓滿完成。劉亮感覺自己一生都在努力達到父母的期望，不僅是外表還有其他生活方面，如學業表現等。

2、了解BDD癥狀維持的認知和行為因素；例如，他經常假定別人會關注他的面部並嘲笑自己的長相（預先假設）。這樣的想法導致劉亮社交焦慮以及自我厭惡情緒。為了減輕或迴避這些負面情緒，劉亮經常宅在家裡不去上班，伴隨強迫檢查等儀式化行為（如出門戴口罩，反覆照鏡子檢查，上網搜索整容信息等）。治療師解釋儀式化和迴避行為是如何強化和維持BDD癥狀的。在整個案例概念化治療小節中，劉亮意識到，即使自己不採取迴避或強迫檢查等行為，負面情緒（焦慮或羞愧）也會自行消退，焦慮在某種程度上也可以得到良好控制（詳情：有關焦慮障礙治療常見問與答Q&A）。治療目標將強調糾正負性思維，減少功能不良的應對行為，增加適應性行為（如，興趣愛好、社會支持和活動）。

對劉亮進行心理知識教育之後，隨後的每次治療小結需先對過去一周癥狀和家庭作業進行簡單回顧，才可以繼續接下來的治療。每次的治療小節結束時，需回顧和討論這周所布置的家庭作業。

3、識別常見歪曲認知，治療師提供常見的歪曲認知列表（詳情：16種常見認知歪曲▎識別並有效處理的方式（基於最新研究）），並且要求劉亮通過障礙性思維記錄來識別，以及使用認知重組技術對歪曲認知進行矯正。例如，劉亮在工作時會出現這樣的想法：「我的客戶根本就沒注意我說的，她一定在關注我畸形醜陋的鼻子」。治療師鼓勵他將這些想法都寫在思維記錄表上，並將認知歪曲所屬類別標記出來（如，讀心術，貼標籤）。通過對自動化思維的自我監控，劉亮學會識別自己最常出現的認知錯誤，包括「非黑即白的」極端化思維（「任何身體缺陷的存在都意味著我很醜」），讀心術（「我知道我的客戶正在看我的鼻子有多醜 「），預言家/災難化思維（「如果我邀請女生約會，她肯定會拒絕我，因為我不帥」），情感推理（「我覺得自己很噁心，所以我很醜」），以偏概全（「只有長的帥的人才有未來」）。治療師教會患者質疑自己的認知歪曲；如，通過蘇格拉底式提問質問自己（詳情：如何挑戰消極自動化思維：案例 &工具 ▎Automatic Thoughts），是否有證據表明自己的想法是真的，或證明原來的想法是不可靠的。這些問題有助於患者評估這種歪曲認知的準確性，教會患者能以更加平衡理性的方式看問題。

4、暴露反應預防治療ERP，暴露治療解決患者迴避行為（如，迴避目光接觸、照鏡子、明亮的燈光以及社交活動），反應預防療法可以緩解強迫性儀式化行為（如反覆照鏡子檢查，偽裝，過度修飾化妝，網上瀏覽外科手術信息，拿自己與他人進行比較）。治療師和劉亮探究了強迫性儀式行為和迴避行為在BDD癥狀的持續過程中扮演了怎樣的角色；並對引發焦慮的情境進行等級排列，採取逐級暴露治療。

BDD患者經常採取儀式化或迴避行為來減輕與長相相關的焦慮情緒；但事實上多年來，這種焦慮和痛苦情緒並未出現顯著改善，而是在逐漸惡化。

5、逐級暴露，治療期間，要求患者從挑戰性較小的任務開始，如與朋友聚餐，這期間劉亮會專註於自己的外表（暴露），但不能去洗手間照鏡子或盯著反光的物體檢查鼻子（反應預防）；之後，逐漸著手處理更困難的任務，如主動與心儀的女性約會，剋制進行照鏡子或某些掩飾行為。暴露反應預防任務常被設置為行為實驗，用於挑戰患者不合理的信念與病理性思維。

劉亮的的暴露治療等級設置包含很多任務，其目的堅決完成一開始設定的治療目標。即使在自認為面部情況十分糟糕的情況下，不但不能迴避朋友，還需在每周的某兩天與朋友共進晚餐；不管他認為自己的臉有多醜陋，焦慮情緒多強烈，都必須完成這些任務。

暴露治療還包括重新接觸以前迴避的情境和地點，如光線明亮或有許多鏡子的地方。例如，劉亮的家庭作業通常包括去健身俱樂部鍛煉（有明亮光線和鏡子），去商店主動和異性交談，以及禁止任何化妝遮瑕行為。通過治療，劉亮的強迫性儀式化行為顯著減少；同時鼓勵他培養不同的愛好和參加社交活動（詳情：當眾出醜 ▎克服社交恐懼的最好方法（附工作室治療方案））。

6、知覺再訓練技術，幫助BDD患者客觀觀察和描述自己的身體，而不是選擇性關注自己感知到的缺陷。作為治療的一部分，要患者站在全身鏡前，從頭到腳詳細描述自己的身體。在該練習中，教會患者使用客觀、無偏見的方式描述自己的鼻子和下巴。治療師要求劉亮禁止往自己身上貼標籤以及採取儀式化或迴避行為（如避免反覆查看、觸摸或測量鼻子） 起初，這會引發劇烈的焦慮情緒；但在反覆練習一周後， 劉亮開始喜歡上了這種練習。他甚至關注到之前從沒注意到的一些東西，如「漂亮的眼睛，濃密的睫毛，整齊的牙齒，倒三角的身體」。知覺再訓練教會患者：學會關注「整體」而不是只選擇性關注細節。劉亮能更全面地看待自己，而不是只關注自己的鼻子和下巴。

7、矯正自我關注和負性情感，BDD患者傾向於注意自己所感知到的外表缺陷，過度關注自己的內在感受和負面情緒。在治療的過程中， 通過增加對外部刺激的關注，幫助患者學會減少對自我的過分關注。例如，當和朋友出去吃晚飯時，教會患者更多地把注意力集中在與朋友的交流，食物的味道，餐館的環境等，而不是自己的鼻子。

8、處理核心信念，顯而易見，劉亮的自動化思維、認知和假設都深深地根植在對自己的看法中（即核心信念）。通過使用「箭頭向下技術」 (Beck, 1995)，幫助他識別核心信念--「我不可愛」，核心信念由BDD歪曲認知和迴避行為--在工作或社會情境中產生的--所觸發和延續的。治療師教會劉亮可以使用曾經用於檢驗與特殊情境相關信念（蘇格拉底式提問）的相似策略來檢驗這些錯誤的信念。

9、「自尊餅圖」策略，處理身材長相與自尊的關係，BDD患者的自我價值感過度依賴於長相。劉亮的自我價值感幾乎完全建立在對外表的看法上，由於認為自己外表存在缺陷，所以他的自我價值感很低。「自尊餅圖」策略有助於患者認識到除了身材長相之外的價值，重建自尊。在一頁紙中間畫出一個餅，要求患者根據每一個特質應對對自己的價值大小，將餅分成若干部分。在治療師的幫助下，劉亮意識到自己是體貼的朋友，和藹的叔叔，忠誠的兄弟，可靠的同事等；這些特質都是餅圖中的一部分。 劉亮認識到不以外表為基礎，自己原來擁有這麼多值得肯定的優勢。他非常喜歡「自尊餅圖」策略，所以把「自我價值感餅圖」貼在卧室的門上來時刻提醒自己。

10、複發預防策略，加入正念技術，回顧治療期間導致癥狀顯著改善的治療技術。做好在未來某些情境中癥狀可能會複發的心理準備，並制定應對計劃（如障礙性思維記錄，進行暴露練習）等。

基於正念的照鏡子練習，對外部環境的注意力訓練和餅圖技術均可有效幫助患者將注意力從選擇性地集中在外表缺陷上轉移到自己的其他方面以及周圍外部世界。

結果

在治療期間，劉亮修正功能不良思維以及應對由外表引起的負面情緒的能力顯著提升。在治療開始前 ，患者的BDD-YBOCS得分為29，在治療結束時降至7分，減少了75.86%；臨床上，BDD-YBOCS得分出現30%或以上的減輕幅度就可被視為癥狀顯著改善(Phillips等,1998)。由鼻子和下巴而引起的負面情緒，他在治療前說：「及其嚴重，給我帶來了很大的困擾」，而在治療結束時「輕微，甚至消失了」。 此外，在治療結束時，他不再認可最初持有的BDD相關信念，如「我認為別人總是在關注我的外表，」「如果我的外表存在缺陷，我將一文不值…我最終會孤獨地死去…我很絕望。」

劉亮認為鏡子練習是治療中最困難的部分，但卻是最有效的。知覺再訓練迫使他從整體的角度看待自己，而不是只關注自己的鼻子和下巴。暴露治療可有效挑戰原有的歪曲認知。雖然劉亮現在仍會「專註於微小瑕疵」，但完全能夠避免讓鼻子和下巴主導自己的生活。最後，劉亮的自尊水平在治療結束後也出現了顯著提高。

討論

本案例報告證實了CBT針對BDD個案的有效性。該治療方式對BDD進行了認知行為概念化處理(Wilhelm,2006)，通過12周，24個治療小節解決患者的功能不良思維和行為模式。在治療過程中，患者的BDD癥狀和相關負面情緒呈現顯著改善(BDD-YBOCS得分)。此外，治療結束後，自尊水平也出現了顯著提高。治療結束時，患者的社會功能(如曠工率減少，與客戶工作時愉悅感增加)和社交生活(如友誼關係改善，開始與異性約會)顯著改善。

需要注意的是，該患者的治療動機強烈，但這種情況只出現在部分BDD患者中。一般來說，針對BDD的CBT治療通常約18~ 32個治療小節，主要內容包括心理知識教育、動機提升、認知技術、行為技術(如暴露反應預防、知覺再訓練)和預防複發等。BDD共病嚴重抑鬱和妄想癥狀的個體可能需要更多的治療小節和時長。作者：王翼 劉悅（VXID: wypsychology）中文原創 轉載請聯繫原作者 違者追究法律責任

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